Un estudio realizado en Brasil, Portugal y España sobre cuestionarios estandarizados utilizados en todo el mundo para evaluar posibles diagnósticos de ansiedad y depresión muestra que el contexto lingüístico y cultural puede alterar los resultados. Freepik, CC BYRodrigo Leão F. Nascimento, Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (PUC-Rio) y J. Landeira Fernandez, Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (PUC-Rio)
Una joven brasileña va a estudiar a España y de repente comienza a tener problemas para dormir, episodios de llanto y una constante sensación de aprensión. Preocupada, busca ayuda psicológica. Durante su cita, completa cuestionarios para evaluar sus síntomas de ansiedad y depresión. Pero, ¿estas preguntas, validadas en otro contexto cultural, realmente capturan lo que está sintiendo? Y esto nos lleva a otra pregunta importante: ¿cómo funcionan las comparaciones internacionales para establecer, por ejemplo, qué país tiene la población más ansiosa?
Estas preguntas son cada vez más relevantes dado el aumento global de los trastornos de salud mental, impulsado en gran medida por la pandemia de COVID-19. Según el Informe Mundial sobre Salud Mental, las mujeres y los adultos jóvenes se encuentran entre los grupos más afectados. Por lo tanto, es importante que los instrumentos para medir los síntomas y monitorear la evolución de los casos sean fiables y comparables.

¿De dónde provienen estos cuestionarios?

Los conceptos de ansiedad y depresión han evolucionado significativamente con el tiempo, remontándose a la época de Hipócrates en el siglo V a. C. Actualmente, la principal referencia es el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM) de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA), que se revisa periódicamente.
Una característica común entre los diferentes tipos de trastornos depresivos es un estado de ánimo triste, vacío o irritable, junto con síntomas cognitivos y físicos. El tipo más clásico es el trastorno depresivo mayor, que persiste durante al menos dos semanas y afecta el funcionamiento de una persona en diversas áreas de la vida, como el trabajo, los estudios o las relaciones. Los trastornos de ansiedad,
a su vez, se asocian con miedo y preocupación exagerados, persistentes y difíciles de controlar, a menudo acompañados de síntomas físicos como palpitaciones, sudoración y dificultad para respirar.

Basándose en estos criterios, el psiquiatra Aaron Beck desarrolló dos cuestionarios: el Inventario de Depresión de Beck (BDI-II) y el Inventario de Ansiedad de Beck (BAI), en las décadas de 1960 y 1980. Estos cuestionarios también han sido revisados ​​y adaptados con el tiempo. Cada uno consta de 21 preguntas y versiones traducidas a varios idiomas. Son los más utilizados a nivel mundial, tanto en el ámbito clínico como en la investigación poblacional. Pero a pesar de su utilidad, ¿son realmente comparables?

Cómo se adaptan y evalúan los cuestionarios

Para importar qualquer instrumento psicológico desenvolvido em outro país, não basta traduzir as perguntas. É necessário verificar se mede os sintomas da mesma maneira em diferentes culturas.
Alguns estudos sugerem que manifestações como a tristeza profunda, a irritabilidade ou as mudanças no sono podem ser interpretadas de maneira diferente segundo o país, e que certas perguntas podem ter mais ou menos peso conforme o contexto cultural. Portanto, o processo de adaptação envolve várias etapas rigorosas e reavaliações contínuas.
Este foi precisamente o tema da minha pesquisa de doutorado, no Laboratório de Análise de Dados do Departamento de Psicologia da PUC-Rio, que conclui em 2025, com o apoio da bolsa nota 10 da FAPERJ. Junto com colaboradores da Universidade de Coimbra, em Portugal, e da Extremadura, na Espanha, publicamos um estudo que avaliou a equivalência desses questionários entre amostras de 315 estudantes universitários no Brasil, 426 em Portugal e 1.216 na Espanha.

Em primeiro lugar, verificamos a estrutura interna do instrumento, ou seja, como as perguntas se agrupam em fatores teóricos para a população em geral. Na avaliação da depressão (BDI-II), os estudos mostram a existência de dois fatores: um relacionado a sintomas cognitivos, como pessimismo ou dificuldade de concentração, e outro com sintomas físicos e emocionais, como fadiga, mudanças no sono e no apetite.
Por sua vez, o BAI, que mede a ansiedade, ganhou importância por sua capacidade de diferenciar a ansiedade dos sintomas depressivos, mas seus mecanismos ainda estão sendo investigados. Embora muitos estudos apontem para a existência de dois conjuntos principais – sintomas físicos e sintomas emocionais de pânico – outros trabalhos sugerem que pode ter apenas um fator geral ou até mais de dois. Além disso, algumas palavras utilizadas no questionário em espanhol parecem ser interpretadas de forma diferente entre culturas, como é apontado em uma pesquisa com populações latinas nos Estados Unidos.
Portanto, após verificar a estrutura interna de cada teste, também é necessário avaliar a chamada “invariância de medição”, que verifica se as mesmas perguntas têm o mesmo significado estatístico entre países. Esta etapa é importante para os estudos comparativos.
Quando vemos notícias que dizem que “um estudo internacional revelou que o país X tem as pessoas mais ansiosas do mundo”, devemos ser cautelosos. Antes de acreditar na manchete, devemos nos certificar de que os instrumentos utilizados na análise mediram a ansiedade de forma equivalente entre os países.
O que encontrávamos
Do que observamos, em geral, o instrumento que avalia a depressão foi equivalente nos três países, enquanto o que mede a ansiedade não.
Nossos resultados para o questionário de depressão (BDI-II) mostraram algumas variações pontuais em itens como interesse sexual, sentimento de punição e pensamentos de morte, mas sem comprometer o resultado geral. A estrutura de dois fatores foi consistente entre os países, o que indica que o instrumento pode ser utilizado com segurança para comparar os níveis de depressão entre estudantes brasileiros, portugueses e espanhóis.
No entanto, não obtivemos a resposta esperada para o instrumento de ansiedade (BAI). Os dados que coletamos não se ajustaram bem ao modelo que organiza os sintomas em dois grupos: um relacionado ao corpo, como palpitações ou tonturas, e outro com afetos subjetivos e pânico. As perguntas relacionadas ao “medo de morrer” ou à “incapacidade de relaxar” tiveram níveis muito diferentes de associação com o fator “ansiedade” em cada país. Isso indica que a ansiedade pode se manifestar (ou ser percebida) de formas diferentes em cada cultura.
Además, el llamado “ajuste del modelo”, que consiste en la verificación estadística de que los datos se ajustan a la estructura esperada, también fue insatisfactorio. Cuando esto ocurre, es una señal de alerta. Significa que el instrumento podría no estar midiendo el mismo fenómeno de forma similar en todos los grupos, y las comparaciones entre países deben realizarse con cautela.
Posibles vías:
Estos hallazgos tienen importantes implicaciones para la práctica clínica, la investigación y la formulación de políticas de salud mental.
Volviendo al ejemplo de la joven brasileña que viaja a España en busca de ayuda psicológica, garantizar que el componente cultural se tenga debidamente en cuenta es esencial para un diagnóstico preciso. Dado el aumento global de la migración, destacado por el último Informe de la ONU sobre las Migraciones en el Mundo, y dada la mayor vulnerabilidad de este grupo a los trastornos de ansiedad y la depresión, es crucial que las herramientas de evaluación sean culturalmente apropiadas para evitar la desatención o la sobreestimación de los síntomas en las poblaciones migrantes.
En la investigación científica, la escasez de estudios sobre la invariancia puede llevar a conclusiones sesgadas. Esto es especialmente cierto en el caso de los trastornos mentales, que se ven influenciados por múltiples factores: genéticos, sociales, económicos, culturales, individuales, entre otros. Ampliar la investigación sobre la equivalencia de medidas contribuye a una mejor comprensión de cómo se manifiestan estos trastornos mentales en diferentes contextos y a identificar sus especificidades culturales a nivel mundial.
Esto tiene un impacto directo en la salud pública. Cuanto más precisas y rigurosas sean las herramientas de evaluación, más eficaces serán las políticas de prevención y los sistemas de seguimiento de la salud mental. De este modo, buscamos una mejor calidad de vida para todas las poblaciones, más allá de sus fronteras.
Rodrigo Leão F. Nascimento, becario postdoctoral en Psicología, Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (PUC-Rio) y J. Landeira Fernandez, profesor titular del Departamento de Psicología, Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (PUC-Rio).